湘雅一医院教授来信 病案书写管规范手册 主编 李奉华
张医生；

感谢你指出我书中之不足之处。我当时考 到记录为病人 要复印 和复制资料，故有诊断依据，而首次病志为入院2小时内写记录，不能谨尽反引 病人情况。 诊断依据省略 了。但从其体捡 化验捡查 等处可引出入院 诊断。卫生部试行的规范中，在入院记录中不写诊断依据，是否妥当？病人复印和复制了入院记录是否有法律 依据值得商 讨。我的意见应分别 在入院记录和首次病志中均 设 诊断依据项目，以勉岐义 ，也便于临床操 作。我搞过 质控，也管过病人，。我的实践 经验 是要灵 活处理具 体的写作规范。而 要从严 要求医务人员。比方说卫生部试行规范中说病重病人至少2天 写病志，临床医生理解为2天写一个病志，作为管理者应 格要求医师每天写一个才 行。理由是至少 2天就是最好一天写一次病志。 病人昨天记录了病志，明天再记录一次，今天出了问题而没记录，病人打官 怎么办？就是这个理由。因此 我建议 你要求医务人员在入院记录和首次病志 写诊断依据。以勉 后患 。可否。请你参考。

再次谢谢

李奉华2004年4月9